国务院医改办等部门日前印发《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》,提出到2020年，力争将家庭医生签约服务扩大到全人群,形成与居民长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。

和私人医生不同，服务对象是辖区内的签约居民,定期对他们进行健康评估，掌握他们的主要健康需求，提供有针对性的服务。引导优质医疗资源向基层下沉，推进了分级诊疗的实施。健康管理服务主要是针对居民健康状况和需求,制定不同类型的个性化签约服务内容，可包括健康评估、康复指导、家庭病床、家庭护理、中医药“治未病”服务、远程健康监测等。通过不断优化签约服务内涵来满足居民的多样化医疗卫生服务需求。

“三师共管”开启分级诊疗、慢病管理新模式。“三师”队伍由1名三级医院的专科医师、1名社区卫生服务中心的全科医生（家庭医师）和1名健康管理师组成。专科医师负责诊断并制定个体化的治疗方案；全科医生负责执行和监督患者的治疗方案，并将病情不稳定和控制不良的患者转诊给专科医师；健康管理师负责日常管理和随访，并对不良的生活习惯和行为进行干预和健康教育。该模式实现了医院、基层一体化，上下联动，推进了分级诊疗的实施。对于医院确诊的病情稳定的慢性病人，在社区首诊，无需住院，三师管理团队共同对患者不定期随访，进行健康宣教和护理指导，为患者提供全方位、个性化、连续性的照护服务。

签约家庭医生后，老百姓足不出户，就有健康管理师上门提供服务，量血压、测血糖这些基本项目在家就可以完成。需要转诊时可以通过家庭医生提前预约厦门各大医院的普通门诊和专家门诊。”社区细致的转诊安排和精细化的服务，满足了患者的多方面需求，使得越来越多的老百姓自觉自愿到社区看病。很多来百姓反映，少生病、不得大病、在家就能看好病，这得益于“三师共管”。

三师共管”服务模式中，护士充当健康管理师角色。基层医疗卫生机构的护理、公共卫生卫技人员，参加健康管理基础理论、慢性病健康管理相关专业知识与实践技能培训，合格者成为基层医疗卫生机构的健康管理师，负责将签约居民分类分标管理，把重点人群区分出来，进行健康评估，个人健康干预计划制定、日常的随访与健康指导，强化个体化健康教育，旨在通过干预不良行为使患者早日实现日常自我管理。

健康管理师犹如赤脚医生，奔波于居民家中，为慢病患者提供精细化、个性化服务，提高了慢病干预的质量和效率。健康管理师的引入，对于社区居民而言，能够控制健康危险因素，降低疾病发病率，从根本上提高健康水平和自我管理能力；对于卫生主管部门而言，社区健康管理服务将预防保健和合理诊疗有效整合，并促进群众有序就医和双向转诊，提高卫生资源的使用效率；对于社区卫生服务提供方而言，可提高人们对卫生服务的满意度和对医疗服务的信任度，改善医患关系，并能够带动多种慢病在基层首诊。